FICHE D'ADHÉSION POUR 2019 /2020

FICHE D'ADHÉSION POUR 2019 /2020

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• Madame:

Nom…………………………………………………………………………………

Nom de  jeune fille……………………………………………………

Prénom:…………………………………………Date de naissance : …./.../…….

• Monsieur:

Nom :…………………………………………………………………

Prénom  …………………………………………Date de naissance : ... / ... / …….

• Adresse :

N°....... Rue:……………………………………………………………………..

Quartier  ou lieu-dit: …………………………………………………

Code postal:…………… : Ville:……………………………………….

Je désire être informé par courriel de toutes   manifestations ou offres de notre Association

et de nos partenaires.

Adresse Courriel ou E-Mail…………………………………@.................................

Téléphone :……………………………Portable…………………………..    

* Adhésion2019                             * Membre actif : 16 €

                                                                                  * Couple : 30 €

                                                                                  * Membre bienfaiteur : 20 € minimum

* Chèque à l’ordre de l’Association dioise les amis des Arts et du musée (*)

(*)Chèque à envoyer à Amis des Arts- 11 Rue Camille Buffardel - 26150 DIE

Attentîon : Bien indiquer vos coordonnées sur ce document, l'adresse de votre chèque ne correspond pas obligatoirement à l'adresse où vous désirez être contacté. Donner son adresse courriel, c'est être certain d'être informé systématiquement et rapidement. Donner son numéro de téléphone c'est pouvoir être joint en cas de

besoin Donner son âge et son adresse permet de répondre à nos financeurs qui en ont besoin pour leurs statistiques ou qui attribuent leur subventions suivant certains critères !

Fait à ………………..  1e  ……………………..

Signature :